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大柴胡汤治疗急性荨麻疹1例

时间:2018-01-06 19:39 来源:吾爱吾生网 作者:养生

黄永凯:病例:荨麻疹 何XX,性别 女,年龄20岁,主因“全身瘙痒、大片红斑3天。”于2013年7月19日8时58分入院。住院号140X75
主 诉:全身瘙痒、大片红斑3天。
现病史:患者3天前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒,伴大片红斑,略高于皮面,压之不退色,不伴腹痛、腹胀,无恶心、呕吐症状。就诊我院考虑:“荨麻疹”,给予维生素C、钙剂、美能、地米抗过敏治疗,症状改善不明显,为进一步治疗,经门诊以“荨麻疹”收入我科。病程中有打喷嚏、流鼻涕,咳嗽、无痰,无腹胀、腹痛、脱发、口腔溃疡等症状。精神、饮食一般、小便正常,大便秘结,2-3日一次。
过去史:平素体格健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史,无外伤及手术史。无食物、药物过敏史。无输血史、献血史。近期未行预防接种。
个人史:出生于原籍,无疫水接触史及疫区生活史,无冶游史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无化学性、放射性物质接触史。
月经史、婚育史:14岁3-5/28-30天,量色质正常,痛经(+),末次月经:2013年6月21日,未婚。
家族史:父母体健。否认家族性、遗传性、传染性疾病。
体格检查:体温 36.1
脉搏 61次/分 呼吸 20次/分 血压 100/60mmHg。

发育正常,营养中等,自动体位,精神佳,面色正常,表情自然,神志清晰,言语清晰流利,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,全身皮肤大片红斑,略高于皮面,压之不退色。未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,睑球结膜无充血、水肿,角膜透明,耳廓无畸形,外耳道无溢脓,副鼻窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅,无脓性分泌物,口唇粘膜无紫绀,牙列齐,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔色泽正常,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双肺呼吸动度如常,触觉语颤对称,叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显,未扪及细震颤及抬举性冲动,叩诊心浊音界无扩大,心率61次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠形及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,移动浊音(-),肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢肌张力正常,四肢肌力V级,生理反射存在,病理反射未引出。
检 验 及 其 它 检 查:血常规:白细胞17.84×109/L,N:90.6%。离子:钾:3.37mmol/L, 钠:132.3mmol/L, 氯:95.9mmol/L。肾功:球蛋白:24.7g/L,尿常规未见异常。
入院后检验回报:血沉60mm/h,离子:钾:3.1mmol/L,超敏C反应蛋白:54.3mg/L,凝血四项:TT:24.2S,肝功、免疫球蛋白、补体未见明显明显异常。腹部B超示:肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心电图示:窦性心律,下壁缺血。过敏原、ANA谱3未见明显异常。根据患者病史、症状、体征目前诊断:1.荨麻疹2.电解质紊乱 低钾血症3.上呼吸道感染。治疗上给予氢化考地松、维生素C、氯化钾、钙、美能等抗组胺纠正电解质治疗,头孢西丁抗感染。
2013年7月21日我查房,入院后给予上述治疗后患者的全身瘙痒、大片红斑减轻,但第二日又瘙痒和红斑重复出现,管床医生请我用中医辩证治疗(患者为外地人,着急治愈出院)。患者除了全身瘙痒、大片红斑,还有打喷嚏、流鼻涕、咳嗽,自述口苦、咽干、时有头晕,伴心烦、胃部不适、小便黄少、大便秘结2-3日一次、痛经、月经来时有紫红色血块、舌苔黄、脉弦稍数有力。

黄永凯:今天我们讨论的医案,8点半准时讨论。大家先看一下

微友A:小柴胡汤加减

黄永凯:有没有其他的答案

黄永凯:@微友A大体方向不错

微友B:半夏泻心汤合小柴胡汤

学生赵:大柴胡汤合升降散加减

黄永凯:@微友B这个不可以的。两个方子都是调和剂,而且许多组成一样。不能这样开方子的

黄永凯:还有吗

黄永凯:@学生赵 思路正确

黄永凯:还有吗

黄永凯:我等大家再出方子

微友B:麻黄连翘赤小豆汤合上小柴胡呢

微友C:麻黄连翘赤小豆汤

黄永凯:@微友B这个够呛。你需要再读一下《刘渡舟伤寒论讲稿》

黄永凯:@微友C这个不成

黄永凯:@微友C麻黄连翘赤豆汤是外表感寒,内有湿热

黄永凯:病机不符,大家看一下脉就知道了

微友B:但是也有表征

微友B:和湿热

黄永凯:@微友B此有外感,是风热,不是寒邪

学生杨:荆芥,防风,柴胡,白及,生姜,桂枝,白芍,大枣,甘草

微友C:银翘解毒汤

黄永凯:@学生杨 自拟方

微友B:基本是桂枝汤

黄永凯:@学生杨 需要看赵绍琴的《温病讲座》

微友B:加了祛风的

黄永凯:@微友C单用它不行

黄永凯:我出答案了

黄永凯:大柴胡汤+桃核承气汤加减,具体用药如下:北柴胡24克,法半夏9克,黄芩9克,枳实9克,赤芍15克,大黄5克(后下),桃仁9克,红花9克,芒硝3克(冲服),土鳖虫5克,金银花9克,连翘15克,薄荷5克,丹皮15克,3剂,每日1剂,水煎服。

学生杨:不懂

学生杨:讲讲

黄永凯:@学生杨 要认真读《伤寒论》的

黄永凯:治疗的结果:2013年7月23日患者全身瘙痒、大片红斑、打喷嚏、流鼻涕已消失。目前无不适主诉,要求出院。

学生杨:好~

黄永凯:这个患者除了全身瘙痒、大片红斑等主证,还有打喷嚏、流鼻涕、咳嗽,尤其是这个患者的兼证口苦、咽干、时有头晕,伴心烦、胃部不适、小便黄少、大便秘结2-3日一次、脉弦稍数有力,我们从兼证参照大柴胡汤的条文,辩证为大柴胡汤证无疑。可是患者这个全身瘙痒、大片红斑、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等症状从中医的角度如何解释呢?肺主皮毛,全身瘙痒、大片红斑乃是皮毛病变,为肺所主;肺开窍于鼻,故可见打喷嚏、流鼻涕;咳嗽是肺病变的主要症状;那么上述症状就是肺脏的病变。少阳为胆经,肝胆属木,肺脏属金。大柴胡汤的实质是肝(胆)木气郁结而化热,木气盛而木火刑金,故见到肺金损伤的症状。为什么加桃核承气汤呢,患者除上述症状外还有大片红斑、痛经、月经来时有紫红色血块,这是热与血结的表现,病情热比瘀重,故选用桃核承气汤。方中加入金银花、连翘、薄荷、丹皮的目的在于透热外出。我们在《伤寒论》中看到大柴胡汤和桃核承气汤在条文上是处于前后相连的,为什么会前后相连呢?因为大柴胡汤是气的病变,桃核承气汤是血的病变,所以遇到气血凝结的病变常常两方合用。

学生A:三阳合病,取少阳。

微友C:表里同时治疗

黄永凯:上面是我的解读

微友C:这个病确实该表里同时治疗

黄永凯:@学生赵 你的方子里面没有桃核承气汤。但是我估计应该有效的

微友C:就是西医治疗也应该如此

黄永凯:大家看此人得病的时间,是7月份。呼和浩特7月份比较热的,所以她有外感风热

黄永凯:患者素体有郁热,并且郁热入血

黄永凯:对于郁热的治疗。总体的原则是“透热”。这个也是温病学的主要治疗思路。

黄永凯:大柴胡汤的是气郁了

黄永凯:@学生杨 能够明白吗

黄永凯:为什么要认真研读四大经典,目的就是建立一种中医的认识疾病的思路,而且可以继承前人治疗疾病的有效方法。

黄永凯:看来今天就这样了。谢谢大家

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