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清代岭南名医梁玉瑜《医学答问》相关内容探究

时间:2016-11-20 10:36 来源:未知 作者:jack
论文摘要

  《医学答问》由岭南名医梁玉瑜所着。梁玉瑜,字特岩,清代广东茂名人士。梁氏祖上世代为医,玉瑜承袭家传心法,发明临证经验,于中医四诊之中尤善舌诊,曾任新疆镇迪道(今哈密至乌鲁木齐一带)太守,与浙江秀水陶宝廉互论医道,并在其协助下以张诞之《活人心法·舌鉴》为蓝本,融入家传所学及个人临床经验,正其误,明其新,以成《舌鉴辨正》一书,后又作《医学答问》,由陶保廉辑录而成书。现试将其内容分析如下。

  诊断提纲挈领,尤重舌诊本书中专门论述诊断的篇幅较多,涉及望闻问切四诊及辨证要点,其中尤其重视舌诊。如开篇即以舌之焦与不焦对“寒极症”与“热极症”进行鉴别;第十篇谈及诊病除脉法之外尚可参舌,以辨舌之法补充脉诊的不足,言病重之人往往脉象伏代,即使是病轻之人也难免有时受外界因素干扰而脉象乱无可判,故应“小病主舌参脉,大病舍脉凭舌”,主张查舌之前后左右部位以分脏腑经络、凭舌之淡白黄黑诸色判病证之虚实寒热,且论因其家世代为医,故确有把握断定临症舌诊长于脉诊。其引用轩辕氏之言以表明查舌的重要性:“舌为人身之根苗,脉乃人身之枝叶。断手足者或可补,断舌本者无可救。”亦明确指出脏腑在舌面上的分属部位:“舌根主肾命大肠,……舌中左主胃,右主脾,……舌尖面上中间界主肺,舌尖主心、心包络、小肠、膀胱……舌边左主肝,右主胆……”“全舌根统为下焦应,舌中统为中焦应,舌尖统为上焦应。”书中专立第十二篇论述如何望舌辨证,记述正常舌象,包括饮食所致浮苔的情况,记述外感表邪的舌象、外感寒邪渐渐入里化热的舌象,“……或舌点粗白,仅点耳,……或少有浅黄色。”寒邪入里已化火的舌象,望苔色由黄到黑之变化,辨所化邪热之程度,“若浮腻积成黄苔,舌中一路有老黄色,是寒邪入里已化火也,……舌中一路变黑色,苔厚芒刺结实刮不净者,当用白虎汤,……若舌黑而干燥焦裂,津液枯,舌卷囊缩,……急用大承气汤。”文中着重论述了黑舌的鉴别诊断,舌卷囊缩厥逆之症同,然寒邪直中,舌黑必无苔、光亮滑润,如水浸腰子;热邪直中,舌黑必有苔粗涩,或罅裂焦燥如铁锉,谓如见邪热直中之舌象,勿拘泥三阴之属,当急投白虎等寒凉重剂。病至黑舌,为阴阳之邪已极,无论寒热,皆预后不良。此篇亦总结性地概括了虚寒、实热、阴虚火旺的舌象特点,呈现出望舌鉴别诊断的关键,主张望舌以知未发之病,防范于未然。其后诸篇论及治疗时亦均以舌诊为关键依据来判断证候。如第二十三篇论内伤病的治疗“,曰伤寒内伤二十症,……舌必白而无苔”“;曰阳火内伤二十症,……舌必红赤,有黄苔厚腻”;“曰阴火内伤二十症,……舌均无苔,缘真阴已伤,不能显苔矣。”在诊查具体疾病时抓住各证舌象特征,则可避免误诊。

  望诊的内容,尚有面部与脏腑的对应理论。梁氏结合《内经》中望色的内容论述了望头面分部以别脏腑病位,查局部面色以判病性顺逆的诊断方法;闻诊包含了听声音与嗅气味两方面;问诊明确其目的在于“究其病根”,在十问歌的基础之上尚提到外问六淫,内问七情,问平日嗜好及执业情形,总结为“问症以审寒热虚实,问病以分气血痰郁”。

  关于切诊,书中明述左右寸关尺与脏腑的对应关系,并确立“轻按以分表里,中平按以审寒热,重按以辨虚实”的切脉要领,以浮、沉、迟、数、虚、实、洪、缓八脉为脉之大纲;单篇专论二十七种脉象的脉形、主病及相类脉的鉴别;说明脉象应因人、因时而异,人之肥瘦、平素体质强弱、劳力多少、人之五行分属、六淫侵袭与否均会影响脉象,应根据个体差异酌情判断;论及七怪脉,描述其形态及其对属络脏腑的临床意义,但云若痛症、闭症、热极症、便绝症见怪脉未必真无救治余地,此时应舍脉从舌,据虚实寒热对证下药,坚决反对泥于古书言不可治而轻易放弃治疗。

  书中论及经络诊断,说明十二经与脏腑之属络关系、十二经顺推逆转传度之顺序,亦以专篇详论十二经之生理、病理变化及相应的舌象表现。第十五篇将十二经先分表里,在表里基础上详论各经之寒、热、虚、实病理表现,尤其突出分部舌象的描述,并最后给出治则或具体方药。

  辨证明确虚实,对症下药《医学答问》通过问答形式论述了虚劳、内伤、火热证、血证、喉科、癫狂等疾病的病机及治疗,将当时业内普遍存在的不解、误导公诸于世并对其进行分析,攘除纰缪,澄清医理,力求从医者勿要重蹈覆辙,贻害后世。

  对虚劳之论,梁氏认为虚劳非先天生成,多属后天所误。有外感热邪在肺,反服温燥之药,日久肺肾阴伤而成病;有患脏腑实热,而以温补之药误投,正如其所谓:“实热之人,投以补阳温卫药,则毒在益热伤阴,投以滋阴填补药,则毒在引热入阴。”

  由此可见,梁氏认为虚劳之证大多由庸医误治所致,而当世之谓能治虚劳者,其非真虚劳也。对于虚劳,梁氏崇《传薪集》之论,认为不必别立虚劳治法,应据其病因,或因六淫、或因七情、或因误服温补药,分别对症下药,究其根本。对于房事,采取“节者节制,非绝之”的原则,并附《传薪集》中治虚劳诸方。又澄清内伤、虚劳之概念,谓“内伤为里症之通名,不尽属虚劳,用药各有宜忌,世人专指内伤为虚劳者,非也”。其将仲景内伤病的证治分为虚寒内伤、阳火内伤、阴火内伤三类,并明确指出其各自的舌象特征,据舌脉予以对症之药。

  火热证亦是书中重点论述之处。有问阳火阴火为何剖而为二者,此处阳火当指实热火邪,阴火当指阴虚火旺之证。梁氏答曰:“所谓阳偏旺阴不亏者,言偶偏则未亏,非言极偏而不亏也。”意为火热实证初起,火热之邪虽盛,但仍未伤阴之时,当与阴虚火旺证相鉴别。实热证当清热泻火,阴虚火旺者当滋阴清热,所谓“治病者不过补偏救弊,或以增为补,或以汰为补……”总归补虚泻实,以求其平。

  若投滋阴药于实热证,便会胶滞其热,引邪入阴,灼烁阴液,反成阴虚内热之证。同样若投温补升提药于阴虚火旺之人,则犹如烧其余烬,阴竭难复。书中诸问如“阳火偏亢能否服知柏地黄丸”、“如何避免错用寒凉药和温热药”、“什么情况下可以使用寒凉攻下药”等均论述热证虚实之辨。总归有是症用是药,苦寒治实热,有病则病当之,治疗明辨虚实,观舌之变化为准,批判世医崇尚温补、妄言寒凉为害之论。

  本书关于血证的论述,将吐、咯血病因分为三类,一曰偶然硬伤,指猛力举重或跌打损伤;二曰阳火偏亢,指实热之咯血吐血,认为此类多吐肺、胃、肝、脾经之血,吐心血者鲜见;三曰阴虚火旺,多由纵欲或误治所导致,指出其突出特点为大肉已削、大骨枯槁,且强调其舌色如绛无苔,此类多咯血,少吐血,且已波及心肾之血。对于虚寒证,梁氏则认为无吐咯血之症,而伤风伤血,自当散风发表以对证下药,不论血证治疗。对于吐衄血的治疗,梁氏家传,独有其道,正所谓“不以治血为先,而以归经为要。”分论治五脏血之法,陈列各经所属之药,并指出各经血症的突出特点。如“若吐肝血者……吐时腥先来,血后至”,“或吐心血,面红耳热,吐必无多而色红”,“或吐肾血者……吐必少而色紫”。梁氏专篇解释用苦寒重药治疗失血的原因,其所治之血,乃是实热之血,强调万不可服用温补,犯虚虚实实之戒,反成阴虚火旺之证。血因热而出,故予苦寒药乃是釜底抽薪,绝无寒凉凝血之弊。亦解释《金匮》中用柏叶汤治疗吐血,是因其“吐血未甚”、“辛温遏止”、“特治标之一方”,故下文则有三黄泻心汤治其本。而东垣用麻黄人参芍药汤治疗吐血是仿仲景之法治疗虚人外感遏内热之证,其咳而有血,但其重在咳,不在血,其血当随其发表药止咳而后愈。书中又提到因生地取汁之法致生熟地相差无几,故云其治疗实热吐衄不如生石膏,可见梁氏详查药性,注重炮制,对药病的匹配细细体察于心。

  梁氏专篇专论喉科之证治要则,言众医于喉科之论,不胜其繁,然以八纲辨证为准绳,方为正本清源、纲举目张之法。其论喉证,当明察其在表在里之征,在表散表,在里泻里,勿失愈病之机,并按病邪由表入里之顺序列喉科诸效方于后。梁氏已论及舌脉难辨之癫狂病的五行辨证法,提出癫狂皆属实热,而心神恍惚大愚不灵者,多为虚证,又痰迷心窍痴呆者,应以舌脉与癫狂相鉴别。

  遣方用药方面,梁氏详论十二经温凉补泻之药,并列性猛之药十二味,提醒医者未遇极症,切勿妄用。梁氏用药,有“专师不用节,分师必用制,偏师不节制”之说,分别指独用一经之药、分用各经之药、相傅药之原则;谈及方剂配伍,则强调每方必要突出总体趋势,又要方内相互制约,以成升降去留之道。对于古方、秘方,梁氏主张仍以辨证为首要,万勿不知其理、昧于加减,药不对证反而贻害众人。梁氏选精良古方136首列于后,以示医者方剂之规矩,亦选《传薪集》中数个良方单列一篇,以供医者参考。

  评述医家医着,态度鲜明《医学答问》中另一主要内容,便是对既往或同朝医家作出评述,有推荐赞同,亦有质疑纠正,其所持观点明确,斥赞分明。上文提到之《传薪集》,便是书中记录的张仲景之婿杨绍基所着。杨绍基记仲景师说,着有《仲景全书》,又重着《神农尝毒经》。梁氏祖传其书,荐其医述诸论。《医学答问》中记录了《传薪集》对虚劳的治法,并列书中诸良方于书后,足见梁氏对杨绍基之肯定。

  梁氏对陈修园各种医着中的某些观点持批判的态度,谓陈氏混淆概念,并未详查古书真意便妄加发挥。如陈氏对仲景《金匮》中“虚劳”一词的错误理解,导致主张用辛温之建中汤治阴虚热极证的错误,而其书又为俗医所推崇,故皆与其为伍而偏出歧途。梁氏反对其偏重辛温、以辛温疗阴虚火旺之证,亦坚决批判谈寒凉色变、见温补附和之世风。书中亦谈及修园所着之《时方妙用》,罗列各绝症而断曰若干日死。然梁氏认为绝症有真假,当参舌脉以辨证,把握真假病机,勿过早妄下结论也。

  陈修园将人参归于阴柔药中,梁氏谓其泥古亦非也。认为世医皆当体察病情,作出适宜的诊治,即使仲景再世,也未必墨守成规。其言陈氏治病非盖用参芪之温补,而着书却言不属行,无非以求标新立异也,嘱世医应当实事求是,尊古而不泥古,无论临症着书,勿仿文人弄笔之积习,蒙蔽后人。

  梁氏亦对黄元御之某些医学观点持反对态度,批判其以温燥升提治虚劳的论述,谓其亦是混淆仲景之阳虚虚劳与阴虚火旺之虚劳之故,其论述之偏与陈修园相似;且反对其偏执脾土受湿之说及以五行附会之谈,认为其诸种着作皆有偏于温补之弊。

  由梁氏对其他医家的评述可见其不主张偏执的医学观点,重舌脉以辨证,不拘于古而明察于今,以证为准,以调阴阳之平为上。

  注重养生保健,合于自然《医学答问》不仅是医生临症疗疾之纲目规矩,亦是平人素日养生之参考良鉴。梁氏养生防病之理念,通于天地,合于自然,外至气候寒暑,内及饮食寝居,涉及面极广,且朴素简易,适于平常人学习采用。其述养生之道,有如外避六淫,内节饮食,尤宜清淡;勿乱服药物以致坑害;幼儿忌讳洗浴过多,宜使其脐孔常结腻,勿使外邪从脐而入;勿暴饮酒及酒后行房;亦谈到精神养生,视听心神皆应有所节制,勿要纵由己性。主张清心寡欲,涵养太和,如此则能养生摄生,尽其天年。梁氏亦主张凭舌脉以保健防病,使疾病在未发之时得以控制。亦强调不必论其脏腑之素,认为人之体质一生可变,终应以其舌脉为准尔。

  书中字里行间透露着作者合于自然、天人合一的理念。“寒凉攻下药”一论中谓石膏乃是天地生之凉物,自有益人之处;卷四有专论食物对人体之作用,举日常食用之品,详述其寒热温良,宜忌顺反,纠正人们平素之错误观念,使日常生活合于自然,通于医理,融健康思想于平淡无奇之中。亦在“虚劳”一论中主张患者不必绝于房事,正所谓“乾坤阴阳之道,孤阴不生,孤阳不长,害何有焉”。可见梁氏将合于自然之理法用于治疗疾病,并非拘泥他说,人云亦云。

  综上所述,由《医学答问》一书可大致归纳梁氏医学思想如下:临症四诊重舌象,每以舌脉断真假;明辨虚实,据舌脉以制定治疗原则;用方遣药有矩可循,尊古而不泥古,审时夺度;正误纠偏,针对既往医家之言论明确阐述自己的观点;注重养生保健,强调人应以自然为顺。

  参考文献

  [1] 清·梁玉瑜传,清·陶保廉录.医学答问[M].北京:中国中医药出版社,2008.

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