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“九窍不和,皆属胃病”在温病中的临床运用

时间:2014-11-01 11:46 来源:吾爱吾生网 作者:养生老人
“九窍不和,皆属胃病”首见于叶天士之《临证指南医案》,而吴鞠通对叶天士治疗温病的理法方药推崇备至,在其所著《温病条辨》中,大量录用《临证指南医案》中治疗温病的医案,从纷繁众多的医案中,收集整理出治疗温病的案例,条分缕析地将这些医案分门别类,再参以三焦理论,并结合自己的临床实践,创建和发展了温病_一焦辨证学说。在温病学中自成一体,丰富了温病学的内容。吴鞠通在《吴鞠通医案》及《温病条辨》中亦多次论及“九窍不和,皆属胃病”。但追溯“九窍不和,皆属胃病”源头,可发现早在《黄帝内经》及《难经》已经有相关论述,虽未直接提出,但其意已彰显其中。
 
1源于《内经》《难经》
 
“九窍”指眼二、耳二、鼻二、口及前后二阴,在《内经》中的论述见于《素问·生气通天论》哪:“天地之间,六合之内,其气九州,九窍、五脏、十二节,皆通乎天气,⋯ ⋯ 故圣人传精神,服天气,而通神明。”在此篇中,进一步论述了“九窍”不通的病机及病因为“失之则内闭九窍,外壅肌肉,卫气散解,此谓自伤,气之削也⋯⋯阴不胜其阳,则脉流薄实,并乃狂;阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。”在这段论述中,“内闭九窍”的原因是人失于调养,导致阳气衰弱,正气不足,或五脏气机紊乱,故邪气所凑,九窍内闭。《难经·三十七难日:“五脏不和,则九窍不通;六腑不和,则留结为痈。”相似论述亦见于《灵枢·脉度篇》四:“五脏常内阅于七窍也,故肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌,和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。五脏不和,则七窍不通。”
 
关于“九窍”与胃的关系,《素问·阴阳应象大论》认为:“六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气(注之气:衍文,当删)。”而《素问·通评虚实论呗0直接指出:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”与胃相表里之脾脏的病变亦可以引起“九窍”病变,《素问·玉机真藏论》哪:“帝日:夫子言脾为孤脏,中央以灌四傍,其太过与不及,其病皆何如?岐伯日:太过则令人四支不举,其不及则令人九窍不通,名日重强。”综上可知,“九窍”与脾胃之所以相关,主要因为脾为孤藏,且居中土,以灌四傍,脾病则五脏不和,五脏不和则九窍不通。
 
2 始于叶天士《证指南医案》
 
在本书中,叶天士明确提出“九窍不和,都属胃病”。纵观《临证指南医案》全书,这句话共出现l0次,散见于各个医案及论述之中。真正做到了理论与临床相结合,相对于《内经》与《难经》前进了一大步。现将相关医案部分摘录于下:“程(二一)脉左小数,右弦,食减不肌,易于伤风,大便结燥,冬春已见血症。夫胃阳外应卫气,九窍不和,都属胃病。由冬失藏聚,发生气少,遇长夏热蒸,真气渐困故也。急宜绝欲静养,至秋分再议。”《卷二·吐血》“王,数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔偏恶刚燥。若四君异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。麦冬一钱,火麻仁一钱(半炒),水炙黑小甘草五分,生白芍二钱。临服入青甘蔗浆一杯⋯⋯孙,长夏热伤,为疟为痢。都是脾胃受伤。老年气衰,不肯自复,清阳不肯转旋,脘中不得容纳,口味痰吐不清,脉弦右濡涩,下焦便不通调。九窍不和,都胃病也,此刚补不安,阳土不耐辛热矣。议宣通补方如大半夏汤之类,大半夏汤加连姜汁。”《卷三·脾胃》“姚,寒热呕吐,胁胀脘痹,大便干涩不畅。古云九窍不和,都属胃病。法当平肝木,安胃土。更常进人乳姜汁,以益血润燥宣通。午后议用大半夏汤。”《卷三·木乘土》“王,(三七)食人不运,脘中胀,病由悒郁,经年不愈。视色黄形瘦,按脉小而涩,喜凉饮,恶热,大便未经通调。九窍不和,皆胃病矣。”《卷三·肿胀》“⋯⋯久病少餐,犹勉强支撑,兼以大便窒塞,泄气不爽,坐谈片刻,嗳气频频,平素痔疮肠红,未向安适。此脉症。全是胃气不降,肠中不通,腑失传导变化之司。古人云九窍不和,都属胃病。”《卷四·便闭》分析以上医案可知,“九窍不和”之症状多见纳呆、泄泻、大便不通、呕吐、痞胀等。叶氏用药多以润下通腑、滋阴养胃为主,《临证指南医案·脾胃)):“凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐⋯⋯便不通畅,此九窍不和,都属胃病也,岂可以芪、术、升、柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气,不过甘平或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”而肝郁乘土者辅以疏肝理气之药,气滞而致便闭者,辅以理气药;呕吐者,加半夏。
 
3 成于吴鞠通《温病条辨》
 
以“九窍不和,皆属胃病”指导临床,叶天士仅限于治疗脾胃疾病,而吴鞠通在此基础之上,发前人之所未发,不仅将此理论用于脾胃疾病的治疗,且扩展至不寐、饮家阴吹等症的治疗,使“九窍不和,皆属胃病”的临床运用有所发展。
 
3.1用于脾胃疾病合并不寐症状的治疗
 
“许,四十七岁,癸亥二月二十日。脉弦而紧,弦则木旺,紧则为寒,木旺则土衰,中寒则阳不运,土衰而阳不运。故吞酸嗳气,不寐不食,不饥不便,九窍不和,皆属胃病。浊阴蟠踞中焦,格拒心火,不得下达,则心热如火,议苦辛通法[51。”“李,十三岁,五月十四日。六脉俱弦,不浮,不沉,不数,舌苔白滑,不食,不饥,不便,不寐,九窍不和,皆属胃病。卧时自觉气上阻咽,致令卧不着席,此肝气之逆也。额角上有虫斑,神气若昏,目闭不欲开,视不远,医云有虫,亦复有理。与两和肝胃,如再不应,再议治虫。”“李,四十八岁,五月初一日。其人向有痰饮,至冬季水旺之时必发,后因伏暑成痢,痢后便溏,竟夜不寐者多日,寒热饥饱,皆不自知,大便不通。按暑必夹湿,况素有痰饮。饮即湿水之所化。医者毫不识病,以致如此,久卧床褥而不得起。议不食,不饥,不便,不寐,九窍不和,皆属胃病例,与《灵枢》半夏汤令得寐再商嘲。”
 
3.2 用于饮家阴吹证的治疗
 
《温病条辨·下焦》闻:“饮家阴吹,脉弦而迟,不得固执《金匮》法,当反用之,桔半桂苓枳姜汤主之。”《金匮要略》谓阴吹正喧,猪膏发煎主之。盖以胃中津液不足,大肠津液枯槁,气不后行,逼走前阴,故重用润法,俾津液充足流行,浊气仍归旧路矣。若饮家之阴吹,则大不然。盖痰饮蟠踞中焦,必有不寐、不食、不饥、不便、恶水等证,脉不数而迟弦,其为非津液之枯槁,乃津液之积聚胃口可知。故用九窍不和,皆属胃病例,峻通胃液下行,使大肠得胃中津液滋润而病如失矣。此证系余治验,故附录于此,以开一条门径。“桔半桂苓枳姜汤(苦辛淡法):半夏二两,小枳实一两,桔皮六钱,桂枝一两,茯苓块六钱,生姜六钱,甘澜水十碗,煮成四碗,分四次,日三夜一服,以愈为度。愈后以温中补脾,使饮不聚为要。其下焦虚寒者,温下焦。肥人用温燥法,瘦人用温平法嘲。”吴鞠通认为《金匮要略》中之阴吹证病机乃是胃肠津枯,气不后行,逼走前阴。而饮家阴吹证则是饮阻中焦,气走前阴,且兼有不寐、不食、不饥、不便、恶水等证,与《金匮要略》中阴吹证不通,不可拘泥于经典。当用化痰饮之法治之。
 
4 小结
 
脾胃脏腑气机失调可引起的“九窍”的病变,而临床上如见到九窍失常引起相关症状,亦可以从脾胃人手进行治疗。为九窍病变的治疗提供了一条新的思路和方法。从《内经》《难经》提出“九窍”的概念及五脏不和、九窍不利的病机,到叶天士、吴鞠通提出“九窍不和,皆属于胃”。二者一脉相承,由此可管窥中医理论的发展脉络,亦可见《内经》《难经》实为中医之本源。习医者当熟读之,才能在继承的基础上有所创新,才能推进中医学理论更进一步的发展。
 
作者:王阅军  刘红霞   中国中医科学院西苑医院肾内科

参考文献
[1】 王冰撰注,鲁兆麟主校.黄帝内经素问[M】.辽宁:辽宁科学技术出版社,1997.

[2] 扁鹊撰,高丹枫,王琳校注.黄帝八十一难经[M】.北京:学苑出版社,2007.

f3】 王冰撰注,彭建中点校.灵枢经[M].辽宁:辽宁科学技术出版社,1997.

[41 叶天士著,徐灵胎评.临证指南医案[M].上海:上海科学技术出版社,1959:2.

[5] 吴瑭.吴鞠通医案【MJ.北京:人民卫生出版社,1960.

[6] 吴瑭著,图娅点校.温病条辨[M】.辽宁:辽宁科学技术出版社,1997.

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