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蔡小荪“求因为主,止痛为辅”诊治痛经的经验

时间:2017-12-31 20:53 来源:吾爱吾生网 作者:吾爱养生
蔡小荪教授是上海蔡氏妇科传人,为国内著名中医妇科专家。从事妇科临床、教学工作60余年,其根据多年的临床实践,总结出痛经多具有“气血受累为先,继而产生诸多病变,形成脏腑经络局部疼痛症状”的特点, 治疗上以“求因为主,止痛为辅”为法则,取得了较好的临床疗效。兹将蔡老治疗痛经的经验总结如下,以飨同道。


1.求因为主,以“理”为先


辨证求因为中医学的主要学术特点,如《医学正传》所说:“夫百病之生也,各有其因,因有所感,则显其症。症者病之标;因者病之本。”经过辨证得出的病因病机,即谓“理”。有了理,则法、方、药随之而立。蔡老根据其多年临床经验,认为痛经辨证多归属于以下几种证型。

如经前或经期下腹胀痛,经量少而不畅,血色紫黯有块,块下痛减,经前乳胀,舌质紫黯或有瘀点,脉弦,辨为气滞血瘀证。治以理气行滞、化瘀止痛,方用四物汤加味。此外,蔡老多依据症之轻重,酌情加入香附、延胡索、没药、生蒲黄、五灵脂、青皮、陈皮、徐长卿等理气活血化瘀之药,以达止痛目的,并强调制香附为血中之气药,乃理气调经之良药,临证可多取用之。

如经前或经期小腹冷痛、喜暖,月经量少,经血黯而有瘀块,畏冷肢清,舌苔白或腻,脉弦或沉紧,辨为寒湿凝滞证。治以温经散寒、化瘀止痛,方以四物汤为基础,加温宫调经药如桂枝、煨姜、吴茱萸、艾叶、小茴香等一至两味,增加暖宫散寒之效。若无畏冷肢清者桂枝易肉桂,背冷者可加鹿角霜。

如经前或经期小腹刺痛或胀痛,有灼热感,血色黯红、质稠有块,带下量多、色黄质稠,舌质红,苔黄或腻,脉弦数或滑数,辨为湿热瘀阻证。治以清热除湿、化瘀止痛,方选四物汤加味,以白芍药易赤芍药,另配椿根皮、败酱草、牡丹皮、红藤、川楝子等。椿根皮、败酱草乃蔡老常用药对,椿根皮燥湿止带,败酱草清热解毒,两药合用发挥相使作用。蔡老认为,理气药多为温性,唯川楝子性偏寒凉,故常将其用于本型中恰到好处。

如经期小腹隐隐作痛或经净后始痛,少腹及阴部空坠,月经量少、色淡、质清稀,面色无华,神疲乏力,舌质淡,脉细无力,辨为气血虚弱证。临床上该证型单独引起痛经者较少见,其往往兼见于其他几型中,正如张介宾所说“凡妇人经行作痛,夹虚者多,全实者少”。治疗以益气养血、调经止痛为法,取用党参、黄芪、当归、熟地黄、黄精等益气养血填精之品,意在通过补养达到止痛之功。蔡老治疗痛经时喜用四物汤加减亦是此理,该方行血而不伤正,补血而不滞气,是活血调经的基础方剂,临床运用多取得满意疗效。此外,亦可嘱患者平时服用乌鸡白凤丸,经行时再改服汤剂。此型患者多体虚不足,临时服药难立即奏效,故须经常调养,方能见功。

如经前或经期下腹胀痛、刺痛,痛剧拒按,难以忍受,经行不畅,血色紫黯有块,块下痛仍不减,甚至疼痛持续整个月经周期,舌质紫黯或有瘀点,脉弦,辨为宿瘀内结证。本证多见于子宫内膜异位症(简称内异症)、子宫肌腺症、子宫肌瘤等。治以化瘀散结、搜剔通络,方用桂枝茯苓丸加水蛭、穿山甲、皂角刺、石见穿等。水蛭和穿山甲是蔡老治疗子宫内膜异位症时最常用的对药,认为其有破瘀而不伤正之功。服药后,患者症状多改善较为显著,但欲使其癥块消失则较困难。

2.止痛为辅,急者治标

以理立法,选方施药,大部分痛经可得到缓解。但治病有轻有重、有急有缓,虽然辨证中必遵从“求因为主,止痛为辅”的原则,但临证中也需要考虑“急则治其标,缓则治其本”。当患者痛剧无法忍受时,则需先止痛,解决其所苦,疼痛得到控制、缓解后再顾其本。尤其对子宫内膜异位症导致痛经的患者,经期当以化瘀止痛为先,减轻其当时主要的痛苦,经净后再针对内异症病灶求因治其本。蔡老治疗内异症经期将临时,仍取四物汤为基础方,酌情加减失笑散、血竭、苏木、花蕊石、刘寄奴、三棱等破散癥积宿血、兼以定痛之品。其中,血竭与苏木配伍运用具有较好的止痛效果;服药时间应在经前或痛前3-7d之内,过晚则瘀血既成,难收预期功效。

同时,蔡老认为,痛经的治疗要综合考虑疼痛的性质、部位、伴随症状以及加重症情的因素等来选择药物,这样可取得更佳的疗效。根据疼痛的性质,胀痛多属气滞,可选用理气之品;刺痛偏于血瘀,应予活血化瘀之品;绞痛则多因患者素体性寒,予以温阳散寒暖宫之品。针对疼痛部位,若患者小腹疼痛,可选用归肾经,有行气止痛、温肾散寒之功的乌药;双侧少腹疼痛则用归肝经、有散寒理气止痛之功的小茴香。

结合伴随症状,若疼痛伴经行不畅、量少,则以通为贵,首选活血化瘀之剂,如四物汤配生蒲黄、益母草等,大部分患者经量增多后疼痛会减轻;若经量愈多疼痛愈甚,或因宫颈狭窄、排血不畅而致痛者,则用生茜草、三七粉、五灵脂等使其经量减少,同时与乌药配伍,活血止痛、化瘀止血,既止痛,又减少经量;若经量多且伴血块者,则以化瘀为主,可用生蒲黄配花蕊石加强化瘀之功,亦可配用桂枝辛温通散以助行血;若痛经伴肛门坠胀,选用党参、黄芪配升麻、柴胡益气健脾升举,或加用木香取芍药汤“调气而后重自除”之意;若痛甚伴有呕吐,可加用制半夏、淡吴茱萸和胃降气;若伴腹泻,加用炮姜、焦六曲、炒白术;若乳房胀痛明显,加柴胡、川楝子、橘叶、橘核、青皮、陈皮等疏肝调气;若素有盆腔炎病史者,用泽泻、车前子、薏苡仁利水渗湿;口干者,加天花粉;便秘者,加全瓜蒌、生大黄;经行伴有发热者,可加牡丹皮、柴胡、连翘,同时与赤芍药配合同用。

3.顽固痛经,善用虫药

叶天士云:“痛久入络,不易根除。善用虫蚁飞走诸灵,飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通。”故对于难治的顽固性痛经,蔡老多在方中加用全蝎、蜈蚣搜剔通络止痛。全蝎,性平味辛,归肝经,可熄风止痉、攻毒散结、通络止痛,其性走窜,有较好的止痉、止痛效果。蜈蚣,味辛性温,功善熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛,常与全蝎配伍运用。两药相须为用,为临床常用的药对之一。此外,还可以全蝎配白附子,取牵正散之意。白附子,性热味辛甘,归胃、肝经,可燥湿化痰、祛风止痉、散寒止痛,与全蝎合用可缓解痛经。牵正散有祛风化痰止痉之功,本是治疗风痰阻络之口眼歪斜的代表方剂,蔡老用其治疗顽固性痛经可谓是标新立异,同时也体现了中医异病同治、求因为主的理论思想。

▍版权声明: 本文摘自《上海中医药大学学报》2012年第2期

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