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膜样痛经的中医辨证分期治疗效果探究

时间:2016-11-20 10:15 来源:未知 作者:jack

  膜样痛经又称脱膜性痛经,因子宫强烈收缩而致经行时小腹呈阵发性剧烈疼痛,多于月经的前3 d于阴道排出大片腐肉样血块血团,出血量多,血团下后疼痛减轻,出血减少,常伴恶心呕吐、腹泻、头晕乏力、四肢厥冷等症状。本病多见于未婚或未孕妇女,属于现代医学功能性痛经范畴。《女科经论·月经门》云[1]: “有经行前脐腹绞痛如刺……此由下焦寒湿之邪,抟于冲任。冲为血海,任主胞胎,为妇人之血室。经事来,邪与血争,故作疼痛。”该论述阐述了痛经的病因病理。《妇科秘方》[2]云: “此症经来不止,兼如牛膜片色样,昏倒在地,乃气结成也。”另《叶天士女科》[3]也有明确记载: “经行伴有膜状物排出,甚至痛厥”,这都与膜样痛经的临床表现非常相似。

  1 审证求因,辨清病性

  痛经病位在子宫、冲任,病机不外乎“不通则痛”或“不荣则痛”虚实两端[4].膜样性痛经属于经行腹痛范畴,为本虚标实之证,其本在肾阳亏虚、脾肾不足,其标主要责之于血行不畅、不通则痛。临床发现本病一是多见素性抑郁或恚怒伤肝、情志不舒、肝气疏泄不畅,导致气滞血瘀,冲任流通受阻,经气不舒,客于胞宫则经血来潮量多; 二是感受寒邪,过食寒凉生冷,或素体脾肾阳虚则寒凝胞宫,致血行不畅、瘀阻胞宫、留聚成瘀,经期气血下注冲任,胞宫气血更加壅滞,经血运行不畅而作痛。另外,脾肾亏虚,先天后天不能相互化生,脾肾亏虚则气化不利,气化不利则痰湿脂膜不化,痰湿凝聚,脂膜蕴阻,内结于子宫之内则患者行经时疼痛剧烈。目前临床治疗当急则治其标,止痛为先,以活血化瘀理气为主,缓则治其本,补益肝肾以调经。

  2 谨守病机,因机立法

  本病的治疗需谨守“急则治其标,缓则治其本”的原则,注重辨证分期治疗。笔者治疗本病常根据月经气血阴阳的周期变化,采用不同治法周期性治疗,经前期、卵泡期、黄体期分别采用活血化瘀法、补益脾肾法、温补肾阳法“进行治疗。

  经前期及月经期,患者以经行疼痛难忍为主要临床表现,故该阶段宜采用”留者攻之“之法,以破瘀通经为要务,去腐生新,同时配合行气、化瘀、温经之法以疏通气血缓解患者的痛苦。此阶段若攻之于软,裹足不前,则可致贻误病机,延长病程。此阶段患者一般在经前 5 ~7 d 开始服药,过晚服药则瘀血脂膜既成,药效不能速达,难收预期之效。

  在经净后至经前期当治病求本,本着”肾主冲任“、”经本于肾“,一般以治肾为主,根据月经周期阴阳气血转化的规律特点进行分期治疗。笔者认为,从经间排卵期后由阴转阳、阳长不健,常导致血瘀内阻、不通则痛。因此卵泡期月经干净后,根据血去阴伤的原则,治以补益气血,佐以滋阴助阳。在黄体期则注重温补肾阳、滋阴养精,同时佐以理气活血之品,共同温肾助阳,提高黄体水平。

  3 分期辨证,斟酌方药

  3. 1 经前期及月经期

  月经病的治疗当重视时机和行经的周期变化,依赖于除旧布新的过程,经来内膜脱落干净,为下次月经打下新的基础。故经前期及月经期常以活血化瘀为主,兼以行气、温阳、化痰的药物共同达到祛瘀生新、疏通气血、活血止痛的目的。该阶段的用药是治标止痛、缓解症状的关键所在,多于经前 5 ~ 7 d开始服用,一般需经过 3 个月至半年左右痛经可以明显缓解,直至血块脱膜呈碎片状脱落而愈。在临床上,笔者常将膜样痛经分为 3 个证型进行论治。

  气滞血瘀证是临床最常见的证型,患者常表现为经行腹痛剧烈,子宫内膜呈整块脱落,经期可前后不定,经前期乳房胀痛、胁肋胀满、烦急、月经量多、舌质偏紫或淡黯、苔薄白或黄、脉弦滑或弦细,笔者常采用化膜汤进行治疗。化膜汤是由全国名老中医朱南孙教授创制,方药组成: 血竭末 3 g( 另吞) ,生蒲黄 15 g( 包煎) ,五灵脂10 g,三棱9 g,莪术9 g,青皮 6 g,生山楂 9 g,刘寄奴 12 g,熟军炭 4. 5 g,炮姜炭 4. 5 g.化膜汤以血竭散瘀化膜、消积定痛为君,活血散瘀止痛之蒲黄、五灵脂为臣,佐以生山楂、刘寄奴散瘀行滞,青皮疏肝破气、化积增强止痛之效。

  另外,方中熟军炭、炮姜炭配伍巧妙,一寒一热; 熟军炭推陈致新、活血祛瘀并能引血归经; 炮姜炭去恶生新、温经止血; 方中行中有止、攻补兼施,共奏化膜行滞、散瘀止痛之功。本病虽月经量多但须谨守病机,采用通因通用之法,重在化瘀澄源。故本方以活血化瘀药为主,可用蒲黄、三棱、莪术之类,其中蒲黄可重用至30 g,因其入血分,善以清香之气调气行血止痛,故本方对经量较多而痛经甚者尤为适宜。

  阳虚寒凝证患者常平素形寒饮冷,经行腹痛剧烈,伴大血块及脱膜组织,腹痛喜暖,腰酸手足冰冷,经期便溏、小便频或清长无力,舌质胖大、淡红或淡黯,苔薄白,脉沉细或弱。笔者常用金铃子散合青囊丸加味治疗: 川楝子6 g,延胡索10 g,吴茱萸3 g,生蒲黄 15 g( 包煎) ,五灵脂 10 g,香附 12 g,乌药 6 g,当归10 g,炮姜炭6 g,泽兰15 g.方中五灵脂、蒲黄化瘀止痛; 延胡索、川楝子、香附行气活血、调经止痛; 吴茱萸温补肝肾以调其本; 当归养血活血; 炮姜炭温经止血; 辛温之泽兰可活血化瘀、助经血下行,全方共奏活血化瘀、温经止痛之功。肾阳不足者可配伍二仙汤或炮附子、小茴香、续断等温补肾阳、行气止痛; 脾阳虚者可用六君子汤配合本方治疗; 偏阴虚者加生地黄、丹皮、川楝子养阴清热、活血散瘀; 湿热者加扁蓄、车前子、焦山栀清利湿热; 经期少腹冷痛明显者可配合温灸疗法,用艾条行温和灸命门与肾俞穴( 双) .

  痰湿瘀阻证患者往往表现为经行剧烈腹痛,月经量尚可,色暗多伴月经后期夹大块脱膜组织,疲乏懈怠、脘腹痞闷、纳差、舌淡或暗、苔白腻、脉沉滑或细滑,方用当归芍药散合失笑散加味:当归10 g,赤芍10g,川芎 109 g,炒白术 10 g,茯苓 12 g,生蒲黄 15 g( 包煎) ,五灵脂10 g,浙贝9 g,莪术9 g,牡蛎20 g.

  临床发现,膜样痛经之血瘀多是由脂膜、痰湿、瘀血凝结而成,非峻品逐瘀不足以直捣窠臼攻泻而祛除之,故本方用莪术、失笑散、赤芍以活血化瘀,浙贝、牡蛎以化痰散结,再加上当归芍药散之血水两治之剂,全方活血化瘀、理气化痰止痛。俾气顺痰化,湿祛瘀消而痛止,再佐以经后期调养补益脾肾,自当一举而功。

  3. 2 经后期治疗

  经净后遂取复旧之法,重在补益气血之品进行调理,此乃固本之举,以补益脾肾为立足点,重点在于益肾养精。补脾轻证常用山药、莲子、芡实、白扁豆、沙参等,重症用党参、黄芪、白术、薏苡仁、黄精、茯苓等。气虚有热者宜用平和之品,补肾当阴中求阳、阳中求阴,常用熟地、巴戟天、山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、川断、女贞子等切忌燥伤阴津,并宜配合健脾之品。无论补脾补肾皆可加入当归、制首乌、白芍等养血和血之品。

  本症患者虽多为未婚未育年龄偏小者,查激素6 项常表现出孕酮偏低,故应重视补肾壮阳,改善患者的黄体功能。此类黄体功能不健者在黄体期可采用刘奉五自拟方四二五合方化裁: 熟地 12 g,山药9,山茱萸 9,仙茅 9 g,仙灵脾 12 g,当归 9 g,川芎 3g,白芍 9 g,枸杞子 15 g,覆盆子 9 g,菟丝子 9 g,车前子 9 g.方中二仙补肾壮阳,四物养血,五子衍宗丸补肾益精,再加入有激素样作用的山药、山茱萸,共奏养血补肾填精之功。经 3 个月以上的疗程,患者的黄体功能多能有所改善,经行时血块脱膜减少。

  4 饮食调护

  患者除接受药物治疗外,应注意行经时避免冒雨涉水及久卧湿地,并做好经期保暖,有条件可做经前及经期腹部热敷。经前期及经期摄取足够的蛋白及维生素,保障足够的营养,切勿食凉饮冷。在经期不宜剧烈运动,以免加重痛经或出现崩漏,要有足够的休息及充足的睡眠,这有利于机体的恢复。疼痛严重者当卧床休息,还应注意怡情悦性、慎郁思恚怒,防肝郁气滞,并在经期切勿盆浴,绝对禁止性生活。

  参考文献:

  [1] 周德生,陈新宇。《女科经论》释义[M]. 太原: 山西科学技术出版社,2010:122.
  [2] 李经纬。 妇科秘方[M]. 北京: 中国书店,1987: 11.
  [3] 叶天士。 叶天士女科[M]. 台湾: 瑞成书局,2005: 208.
  [4] 王娟,王佩娟。 痛经的中医病机及治疗时机把握[J]. 吉林中医药,2012,32( 1) :4547-4548.

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